Formulario Contratación Salud Estudiantes Extranjeros ADESLAS SHI

Estudiantes Adeslas SHI

Procedencia del Cliente

Consultado de tramitación del Visado (indicar ciudad de China donde se va a tramitar)

Fecha de Efecto (siempre a día 1 de cada mes):

Fecha de Efecto (*Siempre a día 1 de cada mes)

TOMADOR DE LA POLIZA

Sexo

HombreMujer

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NIE/PASAPORTE

Fecha de Nacimiento

Dirección Completa en España

Código Postal

Localidad

Provincia

Teléfono

Centro donde va a cursas estudios en España

ASEGURADO 2

Nombre Completo Asegurado 2

DNI Asegurado 2

Fecha de Nacimiento 2

ASEGURADO 3

Nombre Completo Asegurado 3

DNI Asegurado 3

Fecha de Nacimiento 3

ASEGURADO 4

Nombre Completo Asegurado 4

DNI Asegurado 4

Fecha de Nacimiento 4

ASEGURADO 5

Nombre Completo Asegurado 5

DNI Asegurado 5

Fecha de Nacimiento 5

ASEGURADO 6

Nombre Completo Asegurado 6

DNI Asegurado 6

Fecha de Nacimiento 6

Periodicidad de Pago

MensualTrimestralSemestralAnual

Forma de Pago

Cuenta Bancaria

IBAN:

CCC:

Documentación a adjuntar:

- Formulario de alta (cumplimentar sólo lo marcado en Amarillo). Debe descargarlo, rellenarlo con todos los datos y firmarlo. Formato editable.

- Copia del PASAPORTE

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Adjuntar NIE o pasaporte

La póliza se renovará de forma automática por anualidades completas desde la fecha de efecto de la póliza hasta la misma fecha del siguiente año si no se solicita la anulación con previo aviso de 1 mes a la fecha de vencimiento. Si se solicita la baja durante la anualidad se deberá justificar dicha anulación presentando la documentación que la compañía solicite ( billetes de avión por volver a país de origen, fin de estudios....)

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